BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
ĐĂNG KÝ HIẾN MÁU
Đợt hiến:
Họ tên:
Giới tính:
Ngày sinh:
Số điện thoại:
Nghề nghiệp
Cơ Quan/Trường lớp
Tổ:
Số nhà:
Đường:
Thành phố/Tỉnh
Quận/Huyện
Xã/Phường
CMND/CCCD:
Địa chỉ thường trú (CMND):
E-mail:
Nhóm máu:
Số lần hiến máu :
CÂU HỎI
1/Trước đây quí vị đã từng hiến máu chưa?
2/Quy vị đã từng mắc các bệnh như: Tâm thần kinh,hô hấp ,tiêu hóa,viêm gan/vàng da,tim mạch,huyết áp thấp/cao,bệnh thận,hen,ho kéo dài,bệnh máu,lao ung thư,Hemophilia ,vv
Trong vòng 6 tháng gần đây,quý vị có :
Sút cân >= 4kg không rõ nguyên nhân
Nổi hạch kéo dài?
Phẩu thuật?
Xăm mình,xỏ lỗ qua da(tai,mũi,...),châm cứu
Được truyền máu,chế phẩm máu?
Sử dụng ma túy ,tiêm chích .... ?
Quan hệ tình dục với người nhiễm hoặc có nguy cơ lây nhiễm HIV,viêm gan?
Quan hệ tình dục với người cùng giới
Tiêm vacxin phòng bệnh Loại vacxin .....
Sống trong vùng có dịch lưu hành (sốt xuất huyết,sốt rét,bò điên,Ebola,Zika,Covid-19)... ?
4/Trong vòng 1 tuần gần đây,Quý vị có
Bị cúm,ho,nhức đầu,sốt
Dùng thuốc kháng sinh,ASPIRIN,CORTICOID ...?
Đến khám sức khỏe,làm xét nghiệm,chữa răng?
5/Quí vị hiện đối tượng tàn tật hoặc hưởng trợ cấp cấp tàn tật hoặc nạn nhân chất độc màu da cam không ?
6Câu hỏi dành cho phụ nữ:
Chị hiện đang nuôi con dưới 12 tháng tuổi/đang trong kỳ kinh nguyệt?
Chị đã từng có thai hoặc sinh con chưa?
Mã xác nhận: