BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
ĐĂNG KÝ HIẾN MÁU
Đợt hiến:
Đợt hiến máu
Ngày 04/12/2022; Lúc 07:00 đến 10:00; Tại Đại học kỹ thuật Y Dược
Họ tên:
Giới tính:
Nam
Nữ
Ngày sinh:
Số điện thoại:
Nghề nghiệp
Cơ Quan/Trường lớp
Tổ:
Số nhà:
Đường:
Thành phố/Tỉnh
Chọn tỉnh/thành phố
Hà Nội
Hà Giang
Cao Bằng
Bắc Kạn
Tuyên Quang
Lào Cai
Điện Biên
Lai Châu
Sơn La
Yên Bái
Hoà Bình
Thái Nguyên
Lạng Sơn
Quảng Ninh
Bắc Giang
Phú Thọ
Vĩnh Phúc
Bắc Ninh
Hải Dương
Hải Phòng
Hưng Yên
Thái Bình
Hà Nam
Nam Định
Ninh Bình
Thanh Hóa
Nghệ An
Hà Tĩnh
Quảng Bình
Quảng Trị
Thừa Thiên Huế
Đà Nẵng
Quảng Nam
Quảng Ngãi
Bình Định
Phú Yên
Khánh Hòa
Ninh Thuận
Bình Thuận
Kon Tum
Gia Lai
Đắk Lắk
Đắk Nông
Lâm Đồng
Bình Phước
Tây Ninh
Bình Dương
Đồng Nai
Bà Rịa - Vũng Tàu
Hồ Chí Minh
Long An
Tiền Giang
Bến Tre
Trà Vinh
Vĩnh Long
Đồng Tháp
An Giang
Kiên Giang
Cần Thơ
Hậu Giang
Sóc Trăng
Bạc Liêu
Cà Mau
Quận/Huyện
Xã/Phường
CMND/CCCD:
Địa chỉ thường trú (CMND):
E-mail:
Nhóm máu:
Số lần hiến máu :
CÂU HỎI
1/Trước đây quí vị đã từng hiến máu chưa?
Có
Không
2/Quy vị đã từng mắc các bệnh như:
Tâm thần kinh,hô hấp ,tiêu hóa,viêm gan/vàng da,tim mạch,huyết áp thấp/cao,bệnh thận,hen,ho kéo dài,bệnh máu,lao ung thư,Hemophilia ,vv
Có
Không
Trong vòng 6 tháng gần đây,quý vị có :
Sút cân >= 4kg không rõ nguyên nhân
Có
Không
Nổi hạch kéo dài?
Có
Không
Phẩu thuật?
Có
Không
Xăm mình,xỏ lỗ qua da(tai,mũi,...),châm cứu
Có
Không
Được truyền máu,chế phẩm máu?
Có
Không
Sử dụng ma túy ,tiêm chích .... ?
Có
Không
Quan hệ tình dục với người nhiễm hoặc có nguy cơ lây nhiễm HIV,viêm gan?
Có
Không
Quan hệ tình dục với người cùng giới
Có
Không
Tiêm vacxin phòng bệnh Loại vacxin .....
Có
Không
Sống trong vùng có dịch lưu hành (sốt xuất huyết,sốt rét,bò điên,Ebola,Zika,Covid-19)... ?
Có
Không
4/Trong vòng 1 tuần gần đây,Quý vị có
Bị cúm,ho,nhức đầu,sốt
Có
Không
Dùng thuốc kháng sinh,ASPIRIN,CORTICOID ...?
Có
Không
Đến khám sức khỏe,làm xét nghiệm,chữa răng?
Có
Không
5/Quí vị hiện đối tượng tàn tật hoặc hưởng trợ cấp cấp tàn tật hoặc nạn nhân chất độc màu da cam không ?
Có
Không
6Câu hỏi dành cho phụ nữ:
Chị hiện đang nuôi con dưới 12 tháng tuổi/đang trong kỳ kinh nguyệt?
Có
Không
Chị đã từng có thai hoặc sinh con chưa?
Có
Không
Mã xác nhận: