BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
KHAI BÁO Y TẾ
DÀNH CHO NHÂN VIÊN
TỜ KHAI Y TẾ
Nếu đã khai báo 1 lần thì nhập số điện thoại để lấy lại thông tin hành chính
Nhập số điện thoại:
KIỂM TRA
THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
Họ và tên:
Giới tính:
Nam
Nữ
Ngày sinh:
Số hộ chiếu / CMND / CCCD:
Quốc tịch:
VIỆT NAM
An-đô-ra
Các Tiểu Vương quốc Ả Rập Thống nhất
Cộng hòa Hồi giáo Afghanistan
An-ti-goa và Bác-bu-đa
Anguilla
An-ba-ni
Ác-mê-ni-a
Antille thuộc Hà Lan
Ăng-gô-la
Nam cực
Ác-hen-ti-na
Samoa thuộc Mỹ
Áo
Úc
Aruba
And Islands
A-déc-bai-gian
Bosnia và herzegovina
Bác-ba-đốt
Băng-la-đét
Bỉ
Buốc-ki-na Pha-xô
Bun-ga-ri
Vương quốc Ba-ranh
Cộng hòa Bu-run-đi
Bosna và Hercegovina
Bê-nanh
Saint-Barthélemy
Quần đảo Bermuda
Nhà nước Brunei Darussalam
Bô-li-vi-a
Bra-xin
Ba-ha-mát
Bu-tan
Đảo Bouvet
Bốt-xoa-na
Bê-la-rút
Bê-li-xê
Ca-na-đa
Tiểu bang và vùng lãnh thổ Úc
Cộng hòa Dân chủ Công-gô
Cộng hòa Trung Phi
Công-gô
Thụy Sĩ
Cộng hòa Cốt Đivoa
Bờ Biển Ngà
Quần đảo Cook
Chi-lê
Cộng hòa Cameroon
Trung Quốc
Cộng hòa Cô-lôm-bi-a
Cộng hoà Costa Rica
Serbia và Montenegro
Cu Ba
Curaçao
Cáp Ve
Đảo Christmas
Cộng hòa Síp
Cộng hòa Séc
Đức
Cộng hòa Gibuti
Ả Rập
Đan Mạch
Thịnh vượng chung Dominica
Cộng hòa Đô-mi-ni-ca-na
An-giê-ri
Cộng hòa Ê-cu-a-đo
E-xtô-ni-a
Ai Cập
Tây Sahara
Ê-ri-tơ-rê-a
Tây Ban Nha
Ê-ti-ô-pi-a
Phần Lan
Cộng hòa Quần đảo Phi-gi
Quần đảo Falkland
Liên bang Micronesia
Quần đảo Faroe
Pháp
Cộng hòa Ga-bông
Anh
Grê-na-đa
Georgia, Hoa Kỳ
Guyane thuộc Pháp
Địa hạt Guernsey
Ga-na
Gibraltar
Greenland
Cộng hòa Găm-bi-a
Cộng hòa Ghi-nê
Goa-đê-lốp
Ghi-nê Xích Đạo
Hy Lạp
Nam Georgia và Quần đảo Nam Sandwich
Cộng hoà Guatemala
Lãnh thổ Guam
Ghi-nê Bít-xao
Guy-a-na
Hồng Kông
Đảo Heard và quần đảo McDonald
Cộng hoà Honduras
Crô-a-ti-a
Cộng hòa Ha-i-ti
Hung-ga-ri
In-đô-nê-xi-a
Ai-len
Israel
Đảo Man
Ấn Độ
Lãnh thổ Ấn Độ Dương
Iraq
Iran
Ai-xơ-len
Ý
Jersey
Gia-mai-ca
Gioóc-đa-ni
Nhật
Cộng hòa Kenya
Cư-rơ-gư-dơ-xtan
Campuchia
Cộng hòa Kiribati
Cô-mo
Liên bang Saint Kitts và Nevis
Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều Tiên
Hàn Quốc
Cô-oét
Quần đảo Cayman
Ca-dắc-xtan
Lào
Li-băng
Saint Lucia
Thân vương quốc Liechtenstein
Sri Lanka
Cộng hòa Liberia
Vương quốc Lesotho
Lít-va
Lúc-xăm-bua
Lát-vi-a
Li-bi
Vương quốc Maroc
Saint Martin (French part)
Công quốc Monaco
Moldova
Cộng hòa Madagascar
Quần đảo Marshall
Cộng hòa Macedonia
Cộng hòa Mali
Mi-an-ma
Mông Cổ
Cộng hòa Montenegro
Ma Cao
Quần đảo Bắc Mariana
Martinique
Mô-ri-ta-ni
Montserrat
Cộng hòa Malta
Mô-ri-xơ
Man-đi-vơ
Ma-la-uy
Mê-xi-cô
Malaysia
Cộng hòa Mozambique
Cộng hòa Namibia
Niu Calêđônia
Kanaky và Le caillou
Cộng hoà Niger
Đảo Norfolk
Cộng hòa Liên bang Nigeria
Nicaragua
Hà Lan
Na Uy
Nê-pan
Cộng hòa Nauru
Niue
Niu Di-lân
Ô-man
Cộng hòa Panama
Cộng hòa Peru
Polynesia thuộc Pháp
Pa-pu-a Niu Ghi-nê
Philippines
Pa-ki-xtan
Ba Lan
Saint-Pierre và Miquelon
Quần đảo Pitcairn
Pu-éc-tô Ri-cô
Chính quyền Quốc gia Palestine
Bồ Đào Nha
Cộng hòa Palau
Cộng hòa Paraguay
Ca-ta
Đảo Réunion
Rumani
Cộng hòa Xécbia
Nga
Cộng hòa Ru-an-đa
Ả-rập Xê-út
Quần đảo Solomon
Xây-sen
Xu-đăng
Thụy Điển
Singapore
Xanh hê-li-na
Cộng hòa Slovenia
Svalbard và Jan Mayen
Cộng hoà Slovak
Xi-ê-ra Lê-ôn
Cộng hòa Đại bình yên San Marino
Cộng hoà Sénégal
Cộng hoà Liên bang Somalia
Xu-ri-nam
South Sudan
Cộng hòa Dân chủ São Tomé và Príncipe
Cộng hòa En Xan-va-đo
Sint Maarten (Dutch part)
Syria
Xoa-di-len
Quần đảo Turks và Caicos
Sát
Vùng đất phía nam thuộc Pháp
Cộng hòa Togo
Thái Lan
Ta-gi-ki-xtan
Tokelau
Đông Ti-mo
Tuốc-mê-ni-xtan
Tunisia
Tonga
Turkey
Trinidad và Tobago
Tuvalu
Trung quốc (Đài Loan)
Tanzania
Ukraina
Cộng hòa Uganda
Các tiểu đảo xa của Hoa Kỳ
Hoa Kỳ
Uruguay
U-dơ-bê-ki-xtan
Thành Quốc Vatican
Saint Vincent và Grenadines
Cộng hòa Bolivar Venezuela
Quần đảo Virgin thuộc Anh
Quần đảo Virgin thuộc Mỹ
Việt Nam
Cộng hòa Vanuatu
Wallis và Futuna
Nhà nước Độc lập Samoa
Y-ê-men
Tỉnh Mayotte
Cộng hòa Nam Phi
Zambia
Cộng hòa Zimbabwe
Số thẻ bảo hiểm y tế:
Số điện thoại:
Email:
Khoa/Phòng:
- Vui lòng chọn khoa/phòng -
Ban Giám đốc
Căn tin
Công ty vệ sinh
Công ty xây dựng
Khoa Chẩn đoán hình ảnh
Khoa điều trị yêu cầu và quốc tế
Khoa Dinh Dưỡng
Khoa Đột quỵ
Khoa Dược
Khoa Giải phẫu bệnh
Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc
Khoa Huyết học - Truyền máu
Khoa Khám bệnh
Khoa khám và Quản lý sức khỏe cán bộ
Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
Khoa Lão
Khoa Mắt
Khoa Ngoại bỏng - ĐV PTTM
Khoa Ngoại bỏng - Tạo hình
Khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình
Khoa Ngoại lồng ngực
Khoa Ngoại thần kinh
Khoa Ngoại tiết niệu
Khoa Ngoại tiêu hoá
Khoa Ngoại tim mạch
Khoa Ngoại tổng hợp
Khoa Nội hô hấp - Miễn dịch dị ứng
Khoa Nội thần kinh - Cơ xương khớp
Khoa Nội thận tiết niệu - Nội tiết
Khoa Nội tiêu hoá
Khoa Nội tim mạch
Khoa Nội Tổng hợp
Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức
Khoa Phẫu thuật CTTM
Khoa Phụ sản
Khoa Phục hồi chức năng
Khoa Răng hàm mặt
Khoa Sinh hoá
Khoa Tai mũi họng
Khoa Thăm dò chức năng
Khoa Thận nhân tạo
Khoa Tim bẩm sinh và cấu trúc
Khoa Tim mạch can thiệp
Khoa Ung bướu
Khoa Vi sinh
Khoa Y học cổ truyền
Khoa Y học hạt nhân
Khoa Y học nhiệt đới
Phòng bảo vệ
Phòng Chỉ đạo tuyến
Phòng Công nghệ thông tin
Phòng Công tác xã hội
Phòng Điều dưỡng
Phòng Hành chính quản trị
Phòng Kế hoạch Tổng hợp
Phòng Quản lý chất lượng
Phòng Tài chính kế toán
Phòng thường trực bảo hiểm
Phòng Tổ chức cán bộ
Phòng Vật tư - Thiết bị y tế
Trung tâm đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ y tế
Tỉnh/Thành phố:
Đà Nẵng
Quảng Nam
Quãng Ngãi
Hà Nội
Hà Giang
Cao Bằng
Bắc Kạn
Tuyên Quang
Lào Cai
Điện Biên
Lai Châu
Sơn La
Yên Bái
Hoà Bình
Thái Nguyên
Lạng Sơn
Quảng Ninh
Bắc Giang
Phú Thọ
Vĩnh Phúc
Bắc Ninh
Hải Dương
Hải Phòng
Hưng Yên
Thái Bình
Hà Nam
Nam Định
Ninh Bình
Thanh Hóa
Nghệ An
Hà Tĩnh
Quảng Bình
Quảng Trị
Thừa Thiên Huế
Bình Định
Phú Yên
Khánh Hòa
Ninh Thuận
Bình Thuận
Kon Tum
Gia Lai
Đắk Lắk
Đắk Nông
Lâm Đồng
Bình Phước
Tây Ninh
Bình Dương
Đồng Nai
Bà Rịa - Vũng Tàu
Hồ Chí Minh
Long An
Tiền Giang
Bến Tre
Trà Vinh
Vĩnh Long
Đồng Tháp
An Giang
Kiên Giang
Cần Thơ
Hậu Giang
Sóc Trăng
Bạc Liêu
Cà Mau
Quận/Huyện:
- Chọn ''Quận/Huyện''
Liên Chiểu
Thanh Khê
Hải Châu
Sơn Trà
Ngũ Hành Sơn
Cẩm Lệ
Hòa Vang
Hoàng Sa
Phường/Xã:
- Chọn Xã/Phường -
Địa chỉ:
Trong vòng 14 ngày, anh/chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều nơi):
YẾU TỐ DỊCH TỄ
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có tiếp xúc với
1
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19
Có
Không
2
Người từ nước có bệnh COVID-19
Có
Không
3
Người có biểu hiện(Sốt, ho, khó thở, viêm phổi)
Có
Không
DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
1
Sốt
Có
Không
2
Ho
Có
Không
3
Khó thở
Có
Không
4
Viêm phổi
Có
Không
5
Đau họng
Có
Không
6
Mệt mỏi
Có
Không
7
Mất vị giác
Có
Không
BỆNH MÃN TÍNH
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây
1
Bệnh gan mãn tính
Có
Không
2
Bệnh máu mãn tính
Có
Không
3
Bệnh phổi mãn tính
Có
Không
4
Bệnh thận mãn tính
Có
Không
5
Bệnh tim mạch
Có
Không
6
Huyết áp cao
Có
Không
7
Suy giảm miễn dịch
Có
Không
8
Người nhận ghép tạng, Thủy xương
Có
Không
9
Tiểu đường
Có
Không
10
Ung thư
Có
Không
11
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không
Có
Không
Mã xác nhận:
Gửi
BẢN QUYỀN THUỘC BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2020